Рак яичка

Опухоль яичка – наиболее распространенная онкологическая патология у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. В течение последних 30 лет отмечается тенденция роста заболеваемости раком яичка среди жителей развитых стран. Несмотря на бурное развитие лечебно-диагностических технологий, направленных на выявление и лечение данной онкопатологии, пациенты до сих пор умирают от этой болезни.

Выделяют несколько наиболее значимых факторов, увеличивающих риск развития рака яичка – это травма яичка, крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), наличие опухоли яичка с противоположной стороны, семейный анамнез (наличие рака яичка у отца/брата), некоторые эндокринные расстройства, такие как гипогонадизм, гинекомастия, бесплодие. У больных с синдром Клайнфельтера рак яичка развивается чаще.

Типы рака яичка

По своему строению опухоли яичка достаточно разнообразны. Выделяют три большие группы, в каждую из которых включено несколько подгрупп. Это герминогенные – рак яичка, развивающийся из клеток семенного эпителия (наиболее частым вариантом является семинома), негерминогенные опухоли, развивающиеся из стромы яичка, а так же различные смешанные формы.

Стадии рака яичка

Помимо гистологического строения огромное значение имеет стадия процесса. Онкологи по всему миру пользуются стадированием по системе TNM, где первая буква – это оценка первичной опухоли (может быть произведена после орхфуникулэктомии – операции по удалению яичка и семенного канатика единым блоком), N – наличие метастатического поражения лимфоузлов, так называемое местное метастазирование, T – отдаленное метастазирование в другие органы. Для рака яичка так же используется четвертая буква – S, обозначающая повышение онкомаркеров рака яичка, что является прогностическим фактором.

рТ – Первичная опухоль

• рТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• рТ0 Первичная опухоль не определяется (т.е. гистологически – рубец в яичке)
• pTis Внутриканальцевая герминогенная неоплазия (карцинома in situ)
• pTl Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой/ лимфатической инвазии: опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку
• рТ2 Опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая лимфатическая инвазия, или опухоль прорастает белочную оболочку яичка с вовлечением влагалищной оболочки
• рТЗ Опухоль распространяется на семенной канатик с или без сосудистой/лимфатической инвазии
• рТ4 Рак яичка распространяется на мошонку с или без сосудистой/ лимфатической инвазии

N-Регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)

• NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
• N1 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении
• N2 Имеются метастазы рака яичка в одном или нескольких лимфатических узлах от 2 см до 5 см (5 см в наибольшем измерении)
• N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

pN – Регионарные лимфатические узлы (патоморфологическая оценка)

• pNX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
• pN0 Метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
• pNl Имеются одиночные или множественные (до 5 см) метастазы до 2 см в месте наибольшего измерения
• pN2 Имеется одиночный узел от 2 до 5 см в наибольшем измерении. Метастазы до 5 см в месте наибольшего измерения с поражением более 5 узлов или имеются признаки распространения опухоли за пределы узла
• pN3 Метастазы в лимфатических узлах более 5 см в месте наибольшего измерения

М – Отдаленные метастазы

• MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• М0 Нет признаков отдаленных метастазов
• Ml Имеются отдаленные метастазы рака яичка
• М1а Поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие
• Mlb Другие отдаленные метастазы

pM-Патологические отдаленные метастазы

• Категория pM соответсвует категории M
• Sx Исследование маркеров сыворотки крови невозможно либо не выполнено
• S0 Исследование маркеров сыворотки крови показывает норму
• S1-S3 Различная степень повышения опухолевых маркеров
• Точное стадирование рака яичка имеет значение в выборе тактики лечения, а так же в дальнейшем прогнозе.

Зачастую рак яичка может никак себя не проявлять. Часть пациентов отмечает появление безболезненного уплотнения в яичке. Некоторые больные отмечают дискомфорт или тянущую боль в мошонке. Иногда обнаружить опухоль помогают жалобы больного на снижение полового влечения или бесплодие. Такие симптомы рака яичка, как появление крови в сперме, варикоцеле, припухлость и болезненность сосков и грудных желез, а так же боль в спине (возникающая при наличии метастазов) встречаются сравнительно редко.

Диагностика рака яичка

Для диагностики рака яичка основную роль играет УЗИ органов мошонки. Это достаточно чувствительный метод, позволяющий определить рак яичка практически в 100 % случаев. Так же УЗ-диагностика позволяет выявить метастазы опухоли в парааортальные лимфатические узлы. Другим визуализирующим методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая более высокой чувствительностью и специфичностью нежели УЗИ, однако стоимость данного метода не позволяет широко его использовать.

Другим важным исследованием является определения уровня сывороточных маркеров. Три маркера – β-ХГЧ, АФП, ЛДГ – играют важную роль в прогнозе и стадировании заболевания (буква S в классификации). Важно понимать, что наличие нормального уровня сывороточных маркеров не является критерием отсутствия рака яичка.

Такие методы лучевой диагностики, как экскреторная урография и рентгенография органов грудной клетки необходимы для определения метастазов опухоли яичка. Экскреторная урография помогает оценить мочеточники, проходящие в забрюшинном пространстве – месте, куда метастазирует рак яичка.

Рентгенография органов грудной клетки – метод, позволяющий оценить состояние легочной ткани и наличие метастатического поражения.

Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки – метод, позволяющий выявить наличие метастазов в лимфатические узлы брюшной полости в случае, а так же метастазы в органы грудной клетки и необходимый для определения стадии, и, соответственно, тактики ведения больного. Компьютерная томография, несмотря на высокую стоимость, является более чувствительным методом диагностики рака яичка.

Такие методы диагностики, как остеосцинтиграфия и КТ/МРТ головного мозга показаны лишь при наличии симптомов.

Золотым стандартом лечения рака яичка является операция по удалению яичка с семенным канатиком – орхфуникулэктомия. Удаление яичка позволит поставить стадию заболевания, что важно в прогностическом плане, а так же в плане лечения в послеоперационном периоде.

В зависимости от результатов планового гистологического исследования определяется группа больных и дальнейшая тактика в их отношении.

Динамическое наблюдение, заключающееся в периодическом определении сывороточных маркеров, УЗИ органов мошонки, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, на определенных стадиях заболевания является методом выбора.

Забрюшинная лимфаденэктомия

При нежелании или отсутствии возможности наблюдения возможно выполнение лимфаденэктомии – удаления лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Адъювантная химиотерапия

В послеоперационном периоде возможно применение химиотерапии. Используются различные моно- и поликомпонентные схемы. Однако следует учитывать, что после химиотерапии возможно резкое снижение качества спермы вплоть до развития стерильности, поэтому перед проведением химиотерапии при желании иметь детей в дальнейшем должна быть произведена криоконсервация спермы.

Адъювантная лучевая терапия

Достаточно частым вариантом лучевой терапии в послеоперационном периоде является облучение парааортальных лимфатических узлов или облучение парааортальных и ипсилатеральных лимфоузлов (по типу «хоккейной клюшки» или «собачьей ноги»). Однако так же следует знать, что лучевая терапия снижает фертильность вплоть до бесплодия, что может потребовать предварительной криоконсервации спермы.

У пациентов, имеющих метастазы рака яичка в забрюшинном пространстве, методом выбора является химио- или лучевая терапия. Однако возможно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии при нежелании пациента подвергаться другим видам лечения.