Ортотопическая пластика мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки

Пациент К., 62 лет в течение 6 месяцев предъявлял жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание, эпизоды макрогематурии, проводилось лечение по месту жительства с клиническим диагнозом хронический простатит, выполнялись трансректальные физиопроцедуры, симптоматическая терапия без эффекта. По поводу очередного эпизода макрогематурии пациент обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где выявлено субтотальное опухолевое поражение мочевого пузыря, по поводу чего 12.04.2012г выполнена цистоскопия, биопсия опухоли мочевого пузыря. При гистологическом исследовании переходноклеточный вариант. Пациент госпитализирован в урологическое отделение №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и проведения терапии.

При обследовании в клинике:

По данным УЗИ правая почка размерами 11,0х5.5см, с четкими ровными контурами. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. В среднем сегменте определяется столб паренхимы, вдающийся в почечный синус до 1.5 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка с четким, ровным контуром, размером 11,5х5.5см. Паренхима однородная, толщиной 1,7см. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Патологических образований не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь: с четким ровным контуром, стенка не утолщена, содержимое однородное, анэхогенное, устья не изменены. В полости мочевого пузыря по задне-правой стенке визуализируется неровность контуров стенки на участке до 2 см. ТРУЗИ – простата с четкими ровными контурами, в просвет мочевого пузыря не вдается, размерами 3,9х5,41х4,02 см. объемом 45 см.куб, паренхима преимущественно однородная. Семенные пузырьки симметричные, с однородным, анэхогенным содержимым. В полости мочевого пузыря по заднее-правой стенке определяется опухолевое образование, вдающееся в просвет мочевого пузыря на 1,5 см.

По данным МРТ: контур стенок мочевого пузыря достаточной четкий, в просвете на уровне дна и по правой стенке выявляются экзофитные образования, размерами 12х10х15мм и 15х13х21 мм соответственно, отмечается инвазивный рост опухоли, с признаками врастания в мышечный слой. Рядом с образованием на уровне дна, несколько левее от него отмечается очаг МР-сигнала до 5мм в диаметре. В паравезикальной клетчатке признаков опухолевого роста не выявлено. В полости таза измененные л.у. не выявлены.

По данным МСКТ органов брюшной полости: мочевой пузырь слабо заполнен, стенка его неравномерно утолщена до 12-15мм, на этом фоне по задней стенке визуализируется умеренно накапливающее контрастный препарат образование размерами 15х13 мм, контур пузыря на этом уровне неровный, прилежащая клетчатка тяжистая. Другой очаговой патологии не выявлено.

По данным уретроцистоскопии: в области дна визуализируется экзофитное бугристое стелющееся образование на широком основании с признаками некроза в области ранее выполненной биопсии, наложениями фибрина, легко кровоточащее при инструментальной пальпации, до 2,5 см в диаметре. Так же по правой боковой стенке визуализируется аналогичное образование до 1,5 см в диаметре, по периферии которого визуализируются множественные мелкие стелющиеся папиллярные образования в виде «мха».

Рентгенография органов грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен за счет умеренно выраженного интерстициального фиброза. Корни структурные, плевральные синусы свободные, диафрагма уплотнена, расположена на уровне 7 ребер. Сердце в размерах не увеличено, аорта удлинена в дуге.

Урофлоуметрия: Q max – 9.2 мл/с, объем – 85 мл, среднее – 5,8 мл/с.

31.05.2012г – выполнена цистпростатвезикулэктомия, формирование мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки с уретральным анастомозом, 2-х сторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.

Дооперационные данные:

Трансабдоменальное УЗИ мочевого пузыря.

(стрелками указаны опухолевые образования мочевого пузыря).

Трансректальное УЗИ.

(стрелками указаны опухолевые образования мочевого пузыря).


	МРТ органов малого таза: стрелками указаны опухолевые образования с признаками инвазии стенки мочевого пузыря.

Интраоперационные данные:

Этап подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии:

1. – Бедрено-половой нерв;

2. – Наружная подвздошная артерия;

3. – Наружная подвздошная вена;

4. – Запирательный нерв;

5. - Общая подвздошная артерия;

6. – Внутренняя подвздошная артерия.


	Этап формирования межкишечного анастомоза			Этап формирования мочевого резервуара


	Этап формирования мочевого резервуара			Конечный вид мочевого резервуара

Послеоперационные данные:

Швы удалены на 12 сутки, рана зажила первичным натяжением. Уретральный катетер удален на 21 сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановилось, отмечались элементы стрессового недержания мочи.

При гистологическом исследовании:

Низкодифференцированный переходноклеточный рак с фокусами железистой метаплазии, прорастающий в мышечный слой периваскулярной инвазией. Жировая клетчатка без видимых морфологических изменений. В л.у. неспецифическая гиперплазия лимфоидной ткани. В ткани простаты явления доброкачественной гиперплазии, фокусы дисплазии (интраэпителиальной неоплазии высокой степени). Семенные пузырьки без видимых изменений.

Послеоперационный и реабилитационный период составил около 3-х месяцев, мочеточниковые катетеры-стенты удалены через 45 суток после оперативного вмешательства. Далее проведен курс реабилитационных мероприятий, направленных на устранение элементов недержания мочи с обучением гимнастики мыщц тазового дна и выполнение упражнений с обратной связью.

При контрольном УЗИ, МРТ через 6 месяцев признаков дилатации верхних мочевых путей с обеих сторон не выявлено. Мочевой резервуар представлен двумя сообщающимися половинками с неоднородным содержимым. Очаговых изменений в ложе удаленной простаты, в полости мочевого резервуара не выявлено.

При контрольной урофлоуметрии: Qmax-26 ml/s, Qmed-14 ml/s, V-324 ml. Остаточной мочи нет. В настоящее время в дневное время признаков недержания мочи у пациента нет, в ночное время больной использует одну прокладку (2 капли).


	МРТ органов малого таза через 6 месяцев: стрелками указан необладер (мочевой резервуар).

Больной полностью реабилитировался и восстановил свою трудоспособность, продолжает заниматься своей трудовой деятельностью.

Ортотопическая пластика мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки

Оперировали: