Диагностика мочекаменной болезни
Диагностическая визуализация при мочекаменной болезни
Пациенты с конкрементами (камнями) в почках обычно предъявляют жалобы на характерную боль в поясничной области почечную колику, рвоту и иногда повышение температуры тела. Однако, достаточно часто заболевание протекает бессимптомно. Подробно изучив историю болезни больного, после врачебного осмотра назначаются соответствующие визуализирующие методики диагностики мочекаменной болезни.
Пациентам с мочекаменной болезнью в качестве первичной диагностической процедуры назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод представляется безопасным (так как не требует использования радиоактивного излучения), воспроизводимым и недорогим методом обнаружения конкрементов (камней).
Метод ультразвуковой диагностики у больных мочекаменной болезнью позволяет выявить конкременты (камни) в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте и в пузырно-мочеточниковом сегменте, а также позволяет диагностировать расширение (дилатацию) верхних мочевыводящих путей (лоханки и чашечек).
При диагностике конкрементов, локализованных в почках, размером больше 5 мм, метод УЗИ информативен (чувствительность составляет 96 %, специфичность — 100 %), но при диагностике конкрементов любой другой локализации мочевой системы, размером менее 5 мм, чувствительность метода УЗИ – 78 % и специфичность — 31 %.
С целью дифференциации рентгенконтрастных и рентгеннегативных конкрементов мочевой системы пациентам следует назначать выполнение обзорного рентгеновского снимка органов брюшной полости. (Чувствительность метода колеблется от 44 до 77%, специфичность – от 80 до 88%). Обзорный рентгеновский снимок назначают пациентам даже в случае, если планируется проведение бесконтрастной компьютерной томографии.
| Рекомендация | УД | СР |
| Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз мочекаменной болезни вызывает сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей диагностики. | 4 | А |
Обследование пациентов с острой болью в боку
В настоящее время стандартом при выборе метода диагностики при острой боли в поясничной области является нативная (бесконтрастная) компьютерная томография. В арсенале диагностических методов, которыми пользуется уролог при диагностике мочекаменной болезни, этот метод сменил экскреторную урографию (ЭУ), которая долгое время считалась «золотым стандартом». КТ позволяет определить наличие конкремента, количество конкрементов, их диаметр и плотность. Если конкремент не обнаружен, следует провести другие исследования для выявления причины боли в поясничной области и в области живота. При диагностике конкрементов мочевой системы бесконтрастная (нативная) компьютерная томография демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с экскреторной урографией.
| Рекомендация | УД | СР |
| Для подтверждения диагноза у пациентов с острой болью в боку следует проводить нативную (бесконтрастную) компьютерную томографию, поскольку она более эффективна, чем экскреторная томография. | 1а | А |
Конкременты (камни), которые содержат в своем составе мочевую кислоту и ксантин, относят к рентгеннегативными, но они могут быть обнаружены при проведении нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии, тогда как конкременты (камни), образованные препаратом индинавиром, при нативной компьютерной комографии не обнаруживаются.
Кроме этого, бесконтрастная компьютерная томография позволяет определить среднюю плотность конкремента (камня) и его расстояние до кожного покрова — эти параметры влияют на эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Наряду с преимуществами нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии следует также говорить, что она не предоставляет данных о индивидуальных анатомических особенностях мочевыводящей системы и функции почек, а также сопровождается высокой дозой облучения.
При диагностике конкрементов (камней) мочеточников, важное значение имеет индекс массы тела (ИМТ) пациента. При ИМТ < 30 чувствительность низкодозной компьютерной томографии в визуализации конкрементов (камней) в мочеточнике < 3 мм - 86 %, а при диагностике конкрементов (камней) > 3 мм –100%.
| Рекомендация | УД | СР |
|
При обследовании пациентов с индексом массы тела менее 30 бесконтрастную компьютерную томографию следует применять в низкодозном режиме. |
1b | А |
Обследование пациентов с мочекаменной болезнью, которым планируется дообследование и дальнейшее лечение по поводу конкрементов (камней) в почках.
Пациентам, которым, планируется удаление конкремента (камня) мочевой системы, без информации об индивидуальных анатомических особенностях чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), рекомендуется проведение инструментальных диагностических методов с контрастированием. Пациентам рекомендовано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, так как данный метод позволяет получить 3х-мерное данные строения чашечно-лоханочной системы, а также определить плотность конкремента (камня) и расстояние последнего до кожного покрова. Также можно выполнить экскреторную урографию.
| Рекомендация | УД | СР |
|
При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная компьютерная томография или экскреторная урография). |
3 | А |
Лабораторная диагностика мочекаменной болезни
Пациенты, с неотложными проявлениями мочекаменной болезни наряду с визуализирующими методами диагностики необходимо назначить ряд анализов.
Таблица: основные анализы у экстренных больных с мочекаменной болезнью
|
Моча |
|
Анализ осадка мочи / анализ с помощью тест-полоски:
|
| Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи |
| Кровь |
|
Анализ сыворотки крови:
|
|
Общий анализ крови C-реактивный белок |
|
При планировании или вероятности инвазивного лечения: коагуляционная проба (АЧТВ и МНО) |
Основные плановые анализы (у неэкстренных больных)
Биохимические исследования назначаются всем пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме. Однако пациентам без экстренных показаний можно не проводить исследование на калий, натрий, C-реактивный белок, общий анализ крови и время свертываемости крови.
Пациентов с высоким риском повторного камнеобразования рекомендовано более тщательно обследовать.
Самым простым способом поставить правильный диагноз считается минералогический анализ отошедшего конкремента (камня). На основании минералогического состава можно определить возможные нарушения обмена веществ.
Анализ состава конкремента
Минералогический анализ состава конкремента (камня) следует проводить всем пациентам с первично диагностированной мочекаменной болезнью.
Повторный анализ на определением минералогического состава конкремента проводят лишь в случае:
- рецидива камнеобразования на фоне медикаментозной профилактики;
- раннего рецидива после полного удаления конкрементов с помощью инструментальных методов лечения;
- позднего рецидива после длительного отсутствия камней в мочевых путях.
Пациент должен фильтровать мочу, чтобы получить конкремент для анализа. Отхождение конкремента и восстановление нормальной почечной функции следует подтвердить с помощью соответствующих методов.
 |
Автор статьи: Денис Викторович Бутнару - заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.. |
