Рак простаты, радикальная простатэктомия, высокий онкологический риск

Пациент Л., 66 лет длительно страдал от доброкачественной гиперплазии простаты, периодически наблюдался у уролога. В последнее время предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание вялой струей, частое мочеиспускание по ночам. В марте 2013 года отметил эпизод интенсивного окрашивания мочи кровью без боли, с формированием бесформенных сгустков. Бригадой скорой помощи госпитализирован в городскую клиническую больницу, где проводилась медикаментозная кровоостанавливающая терапия. Причина кровотечения установлена не была, на фоне проводимой терапии отмечена нормализация цвета мочи. При обследовании выявлены большие размеры простаты (объем простаты более 180см3) и повышение уровня ПСА (простат-специфического антиген – особый белок крови, как правило, повышающийся при раке простаты) до 11 нг/мл. Данное повышение ПСА связали с большим объемом простаты, пациент был отпущен домой. В июне 2013 года обратился в клинику урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, при дообследовании ПСА составил 18 нг/мл. У пациента был исключен воспалительный процесс предстательной железы, который зачастую может быть причиной повышенного ПСА. Параметры мочеиспускания оказались сниженным: средняя скорость 5,3 мл\с, максимальная скорость 8,9 мл\с, что вероятнее всего связано с большими размерами гиперплазии простаты (объем простаты составил 210 см3). С целью исключения рака простаты пациенту выполнена биопсия простаты из 12 точек. В 7 столбиках из 12, полученных из обеих долей, выявлена низко-дифференцированная аденокарцинома простаты (рак простаты), сумма баллов по Глисону 4+4=7. Учитывая высокий уровень ПСА и низкую дифференцировку опухоли, пациенту с целью определения распространенности процесса выполнена МСКТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием и остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование костной ткани на предмет метастазов). По данным МСКТ лимфоузлы не были увеличены, капсула простаты не поражена опухолевым процессом. При остеосцинтиграфии поражение костей не выявлено. Пациенту установлен диагноз рак простаты T2cN0M0G2 (Глисон 4+4=8). Несмотря на картину МСКТ у пациента имеется высокий онкологический риск безрецидивного выживания, риск поражения лимфоузлов оказался 30%, что требует  выполнения расширенной лимфаденэктомии. С целью избавления пациента от опухолевого процесса, выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с расширенной лимфаденэктомией.

Учитывая двустороннее поражение простаты и низкую степень дифференцировки опухоли принято решение отказаться от выполнения нервосберегающей операции, в пользу радикальности операции.
 

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент после операции доставлен в отделении реанимации на 1 сутки, дренажи из полости малого таза удалены на 3-и сутки, уретральный катетер удален на 8-е сутки, пузырно-уретральный анастомоз зажил без особенностей. После удаления катетера у пациента отмечались явления умеренно выраженного стрессового  (т.е. при физической нагрузке) недержания мочи, с быстрой положительной динамикой. Через 3 месяца пациент полностью стал удерживать мочу при умеренных и сильных физических нагрузках.

В гистологическом заключении в предстательной железе обнаружен низко-дифференцированный рак простаты (Глисон 4+4=8), распространяющийся на обе доли простаты, не выходящий за капсулу простаты и не поражающий семенные пузырьки. Лимфоузлы оказались без признаков опухолевого роста. Таким образом, картина предоперационного обследования полностью совпала с данными послеоперационного морфологического исследования. Пациенту установлена стадия pT2cN0M0G3 (Глисон 4+4=8). Контрольный уровень ПСА через 3 месяца составил 0,003 нг/мл, что говорит о радикальности выполненного лечения.

Стоит отметить, что при умеренном (ПСА > 10 нг/мл, Глисон 7, стадия до Т2b) и высоком онкологическом риске (ПСА > 20 нг/мл, Глисон 8 и более, стадия  Т2с и выше) радикальная простатэктомия всегда сочетается с расширенной лимфеднэктомией ввиду повышенного риска поражения лимфоузлов, которая включает в себя удаление лимфоузлов от уровня перекреста наружных подвздошных сосудов с мочеточником до запирательной ямки. Выполнение данного пособия в столь широком варианте зачастую сопряжено с длительной лимфореей (т.е. истечением лимфы из поврежденных лимфатических протоков, невидимых невооруженным взглядом). Кроме того, решение об удалении уретрального катетера принимается только после выполнения ретроградной цистографии (рентгенологическом исследовании, при котором в полость мочевого пузыря вводится контрастный препарат и исследуется зона пузырно-уретрального анастомоза на предмет целостности). В некоторых случаях заживление анастомоза происходит более длительно (обычно 7-10 дней), вследствие чего уретральный катетер приходится держать несколько недель.

Оперировали:

• д.м.н. Безруков Евгений Алексеевич

• асп. Марисов Леонид Валерьевич