Тактика лечения при местноограниченном характере рака предстательной железы

Тактика «выжидания и наблюдения»

Не каждая форма рака простаты, ограниченная пределами органа, нуждается в немедленном лечении. Даже если пациенту не всегда легко понять, почему после подтвержденного диагноза «рак простаты» лечение откладывается, тактика «выжидания и наблюдения» во многих случаях оказывается наиболее целесообразной. К примеру, пациент в возрасте 80-ти лет с диагнозом раковой опухоли простаты сравнительно малой агрессивности не нуждается в лечении, поскольку возможные побочные терапевтические эффекты, включая психическую и физическую нагрузку на больного в процессе лечения, могут привести к обратному результату. Бывает даже так, что лечение в таких случаях может повысить агрессивность опухоли. Подобное «чрезмерное» лечение особенно часто имеет место в европейских странах. Напротив, если бы в вышеупомянутом примере имелся высокий уровень ПСА или рост опухоли был бы агрессивным, лечение с целью предотвратить образование метастазов было бы необходимым.

Удаление предстательной железы стандартным открытым доступом (простатэктомия)

Своевременная диагностика рака простаты, удавшаяся еще в той стадии, когда опухоль ограниченна пределами органа (Т1-Т2), позволяет полностью излечить заболевание. Радикальная простатэктомия (полное удаление простаты) является классическим, признанным во всем мире методом оперативного лечения рака простаты, обеспечивающим максимальное долговременное выживание больных без появления рецидива. Здесь возможно применение различных способов оперативной техники: доступ через брюшную стенку, через разрез промежности, лапароскопический метод. Первые два способа оперативного доступа при раке простаты почти не различаются по успешности исхода операции. Что касается третьего способа, лапароскопии простаты, то операция хотя и длится дольше, но выздоровление пациента после хирургического вмешательства наступает быстрее.

В общем же возможности хирургии здесь ограничены. Несмотря на хорошие показатели безрецидивной выживаемости больных раком простаты после операции, радикальная простатэктомия - это довольно сложное хирургическое вмешательство со значительным риском нежелательных побочных эффектов и послеоперационных осложнений. В зависимости от техники операции наркоз длится от 3 до 5 часов, объем кровопотери колеблется от половины до двух литров, а смертность достигает 0,5 % из-за возможного развития легочной эмболии в послеоперационном периоде. Выздоровление наступает лишь спустя недели, если не месяцы, с высоким риском развития импотенции и недержания мочи на довольно длительное время.

Подобные нежелательные последствия иногда становятся причиной отказа больного от открытого оперативного вмешательства. В особенности это касается пациентов старше 70-ти лет или имеющих серьезное сопутствующее заболевание. Нередко такие травматичные хирургические способы лечения, как радикальное удаление простаты, отклоняются по некоторым личным причинам, таким как страх перед хирургическими манипуляциями, неудачное оперативное лечение в прошлом, религиозная принадлежность (например, запрет на переливание крови и кровепродуктов у Свидетелей Иеговы).

Для этих категорий пациентов имеются другие варианты лечения, о которых информация представлена ниже.

Внешняя и внутренняя радиотерапия

Существуют следующие основные способы облучения при раке простаты: внутреннее (так называемая брахитерапия высокими и низкими дозами радиации) и внешнее облучение, различающиеся расположением излучающего элемента (вне организма при наружном методе и внутри тканей простаты при брахитерапии). Кроме того, их обычно применяют на разных степенях развития рака предстательной железы.

• Лечение внешним способом радиотерапии проводится ежедневно в течение 6 месяцев. Длительность одного сеанса облучения составляет несколько минут, в течение которых на очаг опухоли направляются рентгеновские лучи высокой интенсивности. Но поскольку источник излучения находится вне организма, т.е. на определенном расстоянии от пораженного органа, то повреждение соседних органов и тканей при этом неизбежно. Особую осторожность следует проявлять в отношении мочевого пузыря, поражение которого может привести к недержанию мочи.
• Лечение с помощью брахитерапии выполняется путем помещения элементов излучения непосредственно в места возникновения опухоли. Если применяется брахитерапия низкими дозами радиации, в простату под наркозом вводят радиоактивные металлические стержни длиной 5 мм (так называемые «Seeds», т.е. «зерна»). При этом элементы «Seeds» остаются в предстательной железе пожизненно. Описаны редкие случаи, когда они мигрировали по ходу кровотока в соседние органы. Брахитерапия же с применением высоких радиационных доз проводится следующим образом: в ткань предстательной железы под наркозом внедряются иглы, обогащаемые в течение нескольких минут радиоактивным материалом (чаще всего с этой целью применяется иридий), после чего иглы извлекают из простаты.

Иногда обе формы лечения комбинируют, получая при этом так называемую «малую альтернативу» радикальному лечению рака простаты. Такая комбинация брахитерапии с дистанционным (наружным) облучением дает максимальный терапевтический эффект в случае особо агрессивного варианта опухоли (более 7 по шкале Гписона), когда изолированная брахитерапия малоэффективна. При этом частота сопутствующих осложнений, таких как воспалительная реакция толстой кишки и мочевого пузыря или же появление фистулы и развитие импотенции, в общем остается в терпимых пределах. К тому же, как и при оперативных методах, развитие осложнений после радиотерапии зависит, в частности, от квалификации лечащего врача. Случаи хронического воспаления в результате повреждающего действия радиотерапии также имеют место. Кроме того, возможно злокачественное перерождение тканей мочевого пузыря или кишечника, спровоцированное лучевой терапией.

Если больные продолжают жаловаться на трудности мочеиспускания, или же была проведена операция по выскабливанию простаты (TUR Р, ТУРП, ТУР предстательной железы, трансуретральная резекция предстательной железы), то применение брахитерапии уже невозможно. В случае предшествующей лучевой терапии или появления рецидива рака простаты брахитерапия также неэффективна. Немаловажное значение здесь имеет также высокая стоимость лечения.

Лечение фокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности (HIFU)

Принцип лечения рака простаты с использованием HiFu заключается в термической коагуляции тканей предстательной железы направленной на нее фокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности, источником которой является головка зонда, введенная в прямую кишку. Точность нацеливания ультразвуковой волны на очаги опухоли простаты при этом настолько высока, что сопутствующего поражения соседних тканей и органов практически не наблюдается. Метод применяется с 1996 года.

Накоплена масса клинических данных, подтверждающих эффективность этого способа лечения и вероятность развития побочных эффектов и осложнений. Поэтому, если у больного нет противопоказаний для операции или нет других причин, побуждающих к отказу от нее, целесообразнее удалить пораженный орган.

Лечение методом HIFU осуществляется под неполным наркозом, как правило, в течение одного сеанса, продолжающегося 1-2,5 часа. В зависимости от стадии злокачественного новообразования HIFU можно использовать как с куративной (лечебной), так и с паллиативной (облегчающей течение заболевания) целью. Лечебный диапазон метода достаточно широк, поэтому эффективность его одинакова высока при лечении как местного, внутриорганного очага опухоли, так и далеко зашедших форм или рецидивов после уже проведенного сеанса терапии. Осложнения развиваются редко. Даже при развитии рецидива рака простаты после неудачного сеанса высокоинтенсивной ультразвуковой терапии можно все еще, помимо повторного сеанса HIFU, применить весь арсенал способов лечения карциномы простаты.

Новые экспериментальные способы местной терапии рака простаты

При всех методах лечения рака простаты существует следующая опасность. С одной стороны, чрезвычайно важно добиться разрушения раковых клеток предстательной железы, а с другой - возможно развитие серьезного повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря и стенки прямой кишки, всего лишь на несколько миллиметров удаленных от предстательной железы.

Имеется несколько путей уничтожения клеток простаты:

• Лазерная терапия;
• Микроволновая терапия;
• Магнитная индукция радиоактивных зерен («Seeds»);
• Термическое (тепловое) разрушение пораженных тканей с помощью радиоволновой теплоэнергии;
• Оперативное удаление железы через мочеиспускательный канал (трансуретральная резекция простаты).

Все эти способы либо находятся еще в стадии разработки, либо пригодны лишь для лечения доброкачественных разрастаний тканей железы (аденома простаты). Общим принципом для них является использование не прицельного пучка лучей, а рассеянного излучения. Поэтому решающим фактором успеха здесь считается не род источника энергии, а возможность ее контролировать и направлять на пораженный участок органа.

Недостатком здесь является также спад энергетической активности по краям лучевого пучка, а ведь именно ткани наружных зон простаты наиболее подвержены злокачественному перерождению.

Ни один из этих способов не пригоден для дистанционного воздействия на пораженные участки, к примеру, трансректально (через прямую кишку), где простата довольно близко прилегает к стенке прямой кишки. Чаще всего приходится проникать внутрь железы путем прокола полой иглой для извлечения тканей, либо прокладывать каналы для внедрения лечебных элементов.

Автор статьи: Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.