Стриктуры передней уретры. Лечение. Реконструктивные методики

Уретропластика считается идеальным видом лечения для стриктур передней уретры. Может выполняться мужчинам различных возрастных групп. Выделяются следующие виды уретропластики:

• Анастомоз конец в конец;
• Увеличивающая анастомотическая уретропластика;
• Заместительная уретропластика.

Анастомоз конец в конец

Это метод выбора в лечении коротких (менее 2-х см) стриктур бульбозной уретры. Сущность данной операции заключается в иссечение суженого участка уретры, спатуляции концов мочеиспускательного канала и их анастомозирование между собой. Эффективность анастомотической операции при стриктурах луковичного отдела уретры невоспалительного характера составляет от 82 до 98%.

Этапы анастомотической уретропластики: резецирован суженный участок уретры, концы уретры спатулированы.			Этапы анастомотической уретропластики: осуществляется анастомозирование спатулированных концов уретры.

Увеличивающая анастомотическая уретропластика

Применятся также при стриктурах бульбозной уретры, но при длине стриктуры от 2 до 4 см. При данном виде оперативного вмешательства производится иссечение суженого участка уретры (как правило, по дорсальной поверхности). Дефект уретры в этом месте замещается накладкой, которую фиксируют к подлежащим тканям (белочная оболочка кавернозных тел). Края накладки анастомозируют с краями дорсальной уретры, а вентральную полуокружность уретры сшивают между собой. Этим обеспечивается уменьшение натяжения в зоне анастомоза. В качестве накладки используют либо лоскут (пенильная кожа), либо трансплантат (слизистая щеки или языка и др.). Эффективность варьирует в пределах 90-93 %.

Этап анастомотической увеличивающей уретропластики: края уретры анастомозированы по вентральной поверхности; осуществляется сшивание краев трансплантата с краями уретры по дорсальной поверхности.

Заместительная уретропластика

Это наиболее распространенный и быстро прогрессирующий вид реконструктивных операций на уретре. Выделяют следующие показания: протяженная стриктура бульбозной (более 2-х см) или пенильной (более 1 см) уретры. Суженный участок уретры частично или полностью замещается другой тканью (лоскут или трансплантат). Идеальная ткань для замещения должна обладать следующими свойствами: толстый слизистый слой, минимум осложнений в донорской зоне, тонкая подслизистая пластина, не должна существенно уменьшаться в объеме, не должна абсорбировать воду, без роста волос, простота и доступность получения материала. Было предложено множество различных вариантов лоскутов и трансплантантов из генитальной и экстрагенитальной зон (как кожи, так и слизистой), однако в настоящее время наиболее популярным материалом с доказанной эффективностью является слизистая оболочка щеки.

Впервые, использовать слизистую ротовой полости для закрытия дефекта уретры предложил Российский профессор Кирилл Михайлович Сапежко в 1884 году.  В настоящее время слизистая щеки является наиболее популярным материалом для заместительной уретропластики.

Слизистая щеки обладает следующими свойствами:

• состоит из сквамозного аваскулярного эпителия;
• вынослива к компрессии, растяжению, свдиганию, термическому воздействию;
• высокая растяжимость и низкая склонность к рубцеванию;
• не содержит волос;
• имеет благоприятные иммунологические свойства и резистентность к инфекции;
• обеспечивает выраженный ангионеогенез и неоваскуляризацию;
• постоянно контактирует с влажной средой.

Таким образом, с 1998 года слизистая щеки стала трансплантатом выбора для заместительной реконструктивной хирургии уретры с наиболее высоким показателем эффективности (96%) при одноэтапных операциях на бульбозной уретре. Однако результаты всех серий этих исследований не превышают 10 лет.

Техника буккальной уретропластики четко описана и может быть освоена достаточно эффективно, в то время как, пересадка лоскута с сохранением его кровотока очень сложная хирургическая операция, требующая высокой точности и большого опыта. Суть заместительной уретропластики заключается в мобилизации суженного участка мочеиспускательного канала, который частично (дорсально или вентрально) или полностью замещается другой тканью.

Этап дорсальной буккальной уретропластики: уретра мобилизована и рассечена по дорсальной поверхности; трансплантат фиксирован в межкруральном промежутке.			Этап дорсальной буккальной уретропластики: правый край трансплантата анастомозирован с соответствующим краем уретры.

Этап уретропластики луковичной уретры по технике Asopa: уретра рассечена по вентральной и дорсальной поверхности; в разрез по дорсальной поверхности трансплантирован фрагмент буккальной слизистой.

 Результаты: через 8-40 месяцев наблюдение у одного пациента из 12 развился рецидив.

Kulkarni et al.  описали методику односторонней заместительной уретропластики, при которой иссекается фрагмент уретры над стриктурой только с одной стороны (латерально). Дефект замещается трансплантатом.

Этапы односторонней заместительной уретропластики: а) луковичная уретра рассечена по латеральной поверхности слева; б) латерально фиксирована onlay накладка и анастомозированы правые края трансплантата и уретры; в) наложены швы на левый край трансплантата и уретры.

Предполагается, что таким образом сохраняется кровоток на противоположной стороне.

Лоскут или трансплантат?

Лоскут – это участок тканей, отделенный от материнского (донорского) ложа с сохранением его кровоснабжения. Трансплантат – это участок собственных тканей пациента, полностью отделенный от донорского ложа, т.е. без сохранения кровообращения.

Что лучше: лоскут или трансплантат? Этот вопрос вызывает активные споры. Однозначного ответа нет. Dubey et al. провели проспективное рандомизированное исследование. Сравнивали две группы пациентов со стриктурами передней уретры. В обеих группах выполняли дорсальную уретропластику. В одном случае использовался лоскут пенильной кожи, во втором – буккальный трансплантат. Результаты оказались следующими: эффективность использования буккального трансплантата составила 89.9%, кожного лоскута – 85.6% (р>0.05). Различия недостоверны. Однако авторы указали, что процедура забора кожного лоскута оказалась намного сложнее и более негативно воспринималась пациентами. Отмечена тенденция к снижению эффективности операции при использовании кожного лоскута с течением времени. После 5 лет наблюдения происходит стабилизация процесса. В настоящее время, проблема «лоскут или трансплантат» не решена и требует дополнительных исследований с длительным периодом наблюдения.

Куда следует фиксировать лоскут/трансплантат?

Это очередной повод для дебатов.  Выделяют три основных способа фиксации донорской ткани к уретре: дорсальный, вентральный, латеральный. Также можно говорить и о комбинированной технике (дорсальная и вентральная inlay вставка). Плюсы дорсальной фиксации:

• подлежащие кавернозные тела интенсивно кровоснабжаются, что увеличивает успех приживления ткани;
• жесткая фиксация к белочной оболочке кавернозных тел предотвращает формирование псевдодивертикулов и способствует сохранению заданного просвета уретры.
• При этом дорсальная уретропластика является более сложной и требует ротации мобилизованного участка уретры на 180°.
• Оперативное пособие на вентральной поверхности уретры:
• проще в техническом плане;
• анастомозирование краев донорской ткани со слизистой уретры происходит под лучшим визуальным контролем;
• легче добиться герметичности анастомоза.

Минусом является относительно высокая вероятность формирования псевдодивертикула, также выше риск развития осложнений, связанных с приживлением донорской ткани.

Ранние работы с коротким и средним сроком наблюдения свидетельствовали о большей эффективности дорсальной уретропластики (96%), в сравнении с вентральной (85%). Однако результаты длительных наблюдений указывают на сопоставимую эффективность этих техник.

Другие ткани для трансплантата

1. Влагалищная оболочка яичка была предложена М.И. Коганом в 1988 году для пластики спонгиозной уретры при стриктурах большой протяженности.
2. В 1999 году Mundy и его группа предложила в качества материала для уретропластики кожу из заушной области. Этот трансплантат использовался у пациентов, у которых забор слизистой щеки или пенильной кожи был невозможен по той или иной причине. Эффективность данной методики составила 89%.
3. Слизистая оболочка языка приобретает в последнее время большую популярность и может стать реальной альтернативной слизистой щеки. Забор трансплантата производится по нижней латеральной поверхности (справа или слева). Эффективность этой методики составляет около 83.3%, однако сроки наблюдения пока недостаточны.

Следует отдельно указать на возможность выполнения одно-, двух- или многостадийных операций по реконструкции уретры. Многостадийные операции показаны в сложных случаях, при большой протяженности стриктуры.

Около 20% стриктур пенильной уретры обусловлены склерозирующим лихеном (склеротический баланопостит). При данном заболевании поражается крайняя плоть, кожа головки. Стриктуры, как правило, возникают в области меатуса, головчатой уретры. В более тяжелых случаях поражается пенильная, и даже бульбозная часть мочеиспускательного канала. Оперативное лечение включает в себя иссечение патологически измененных тканей и пластику уретры (как правило, слизистой щеки). Часто приходится иссекать значительное количество тканей, что приводит к необходимости выполнения сложных многостадийных операций. Тем не менее, в последнее время прослеживается тренд согласно которому, одностадийным уретропластикам с использованием слизистой щеки отдается предпочтение.

Облитерация уретры

Следует понимать, что облитерирована может быть только часть стриктуры. В случае короткой облитерации целесообразна увеличивающая анастомотическая уретропластика. Если же облитерация распространяется на всю длину стриктуры, то в этой ситуации предпочтительным будет использование лоскутов пенильной кожи.

Фибриновый клей

Увеличивает площадь соприкосновения трансплантата с подлежащими тканями, ускоряет реваскуляризацию, уменьшает кровотечение, предотвращает образование серомы и снижает воспалительную реакцию. В настоящее время, фибриновый клей используется при буккальной уретропластики. Предварительные результаты внушают оптимизм.

Уретропластика с использованием тканевой инженерии

Использование аутологичных тканей сопряжено со следующими отрицательными моментами: осложнения связанные с донорским участком, временные затраты на забор трансплантата/лоскута, морфологическое несоответствие донорской ткани.  На данный момент существует ограниченное количество публикаций, касательно использования продуктов тканевой инженерии в реконструктивной хирургии уретры человека. Предложено множество различных гетерологичных продуктов. Однако отдаленные результаты неудовлетворительны. Основной проблемой является разработка подходящих носителей для клеток. Альтернативой тканевой инженерии является использование биодеградирующих матриц и стимуляция регенерации уротелия. Кроме того, рассматривается возможность тканевой инженерии аутологичной слизистой щеки.

Эндоскопическая уретропластика

Может использоваться у пациентов со сложными или рецидивными стриктурами уретры, где выполнение только оптической уретротомии будет недостаточным. Суть метода заключается в следующем: осуществляется заготовка трансплантата (слизистая щеки или подслизистая тонкого кишечника). Далее под эндоскопическим контролем производится дилатация стриктуры при помощи баллончика уретрального катетера. Также при помощи катетера осуществляется фиксация трансплантата в область ранее расширенной стриктуры. Эффективность составляет около 80% при 12-18 месяцах наблюдения.

Перспективные направления в реконструктивной хирургии уретры

Два направления представляют наибольший интерес: тканевая инженерия и эндоскопическая уретропластика. Буккальный трансплантат, который  считается лучшей заменой ткани уретры при реконструктивных операциях, в настоящее время может быть культивирован при помощи тканевой инженерии. Это позволит избежать массивного переноса ткани при сложных и протяженных стриктурах. Более того, количество и качество замещаемой ткани больше не будет являться проблемой.

Усовершенствование эндоскопического инструментария и техники позволит расширить возможности эндоскопической уретропластики. Это может изменить сегодняшние стандарты в безрубцовой реконструкции уретры. Таким образом, будущие исследования могут быть сфокусированы на этих направлениях.

Заключение

Ввиду того что хирургическое лечение стриктурной болезни уретры находится в постоянном развитии, а выбор техники лечения стриктуры уретры в каждом конкретном случае определяется, как правило, опытом хирурга и его оснащением, современные уро-генитальные хирургии должны постоянно повышать свой профессиональный уровень, для достижения оптимальных результатов в лечении этой сложной группы пациентов. Среди разнообразных оперативных техник нельзя выделить одну, которая бы являлась золотым стандартом при всех видах стриктур. Тем не менее, буккальная уретропластика дорсальной накладкой считается стандартной процедурой при стриктурах луковичного отдела уретры.

Односторонняя латеральная уретропластика является маленьким, но существенным шагом вперед.

Новые материалы, полученные (и получаемые) путем тканевой инженерии, могут стать в будущем стандартом в заместительной уретропластике, что требует обширных исследований в настоящем.

Автор статьи: Денис Викторович Бутнару - заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н..

Автор статьи: Жарикова Татьяна Михайловна - аспирантка кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.